お名前　（必須）
	※Ｅメールによる診断結果の送信の場合は、本名でなくても結構です。 　文書郵送の場合は、本名でお願いします。

	性別　（必須）
	※診断する方の性別です。

男性

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	メールアドレス　（必須）
	※携帯電話のメールアドレスは使用できません。 ※メールアドレスをお持ちで無い方は、お電話でご注文ください。

（確認用）

	郵便番号
	※メールで診断結果をお知らせする場合は、必須ではありません。 　しかし、入力しませんとメールを送信できませんので、適当な数字を入れてください。 　 　 文書郵送の場合は、必須でお願いします。

	ご住所
	※メールで診断結果をお知らせする場合は、必須ではありません。 　しかし、入力しませんとメールを送信できませんので、適当な文字を入れてください。 　 　 文書郵送の場合は、必須でお願いします。

	お電話番号
	※メールで診断結果をお知らせする場合は、必須ではありません。 　しかし、入力しませんとメールを送信できませんので、適当な数字を入れてください。 　 　 文書郵送の場合は、必須でお願いします。

	生年月日を時間まで　ご記入ください。
	※生まれた時間が不明な方はご注文承れません。 例：西暦　1970年3月4日　14時30分 例：西暦　1968年6月25日　15時過ぎ

	生まれた場所　をご記入ください。
	※日本国内で生まれた方限定とさせて頂きます。 例：神奈川県横浜市

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	(人前でうまく話せない、仕事がつまらない、転職を考えている、今こんな仕事をしているが向いているのか、本当に自分がわからない　etc,,,)